第６号様式（第７条関係）
産 業 廃 棄 物 処 分 終 了 届 出 書
年 月 日
い わ き 市 長 様
住所 （所在地）
届出者 氏名 ㊞ （名称及び代表者氏名）
電話番号
注意 太枠の中だけ記入してください。
事 業 者
名 称
事 業 場 の
所 在 地
事 業 場 の 名 称
処 分 業 者
名 称
事 業 場 の
所 在 地
事 業 場 の 名 称
終 了 年 月 日 年 月 日
収受年月日 事業者の担当者氏名及び連絡先等
〒
担当者氏名： 電 話 番 号：
Ｆ Ａ Ｘ： メ ー ル：
